แบบฟอร์มแบบรายงานแสดงรายรับรายจ่ายเลือกตั้ง

แบบรายงานแสดงรายรับและรายจ่าย

                                                                                                                เขียนที่................................................................

                                                                                                วันที่.............. เดือน .............................. พ.ศ....................

เรื่อง  ส่งรายงานแสดงรายรับและรายจ่าย

เรียน  ประธานกรรมการการเลือกตั้งประจำจังหวัด...................

                                ด้วยข้าพเจ้า...................................งนามสกุล............................

ผู้สมัครรับเลือกตั้งเป็น............................................ เขตเลือกตั้งที่..................................งหมายเลขประจำตัว....................... ชื่อองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น........................................................................ อำเภอ.....................................

จังหวัดมุกดาหาร  ตามที่ได้ประกาศให้มีการเลือกตั้ง  เมื่อวันที่...........เดือน.........................พ.ศ....................

ขอส่งรายงานแสดงรายรับและรายจ่าย  ซึ่งมีรายละเอียด ดังนี้

รายงานแสดงรายรับและรายจ่าย

ตั้งแต่วันที่..........เดือน.............................พ.ศ............... ถึงวันที่...........เดือน.............................พ.ศ..............

1.  แสดงรายรับและรายจ่าย

     รายรับ                                                                                                             จำนวน.............................บาท

     รายจ่าย                           

     -  รายการจ่ายจริง                                                                                          จำนวน.............................บาท

     -  รายการค้างจ่าย                                                                                          จำนวน.............................บาท

                รวมค่าใช้จ่ายทั้งสิ้น                                                                            จำนวน.............................บาท

2.  บัญชีรายรับและรายจ่าย

      บัญชีรายรับ                                                                                                  จำนวน..............หน้า/แผ่น

      บัญชีรายจ่าย                                                                                                 จำนวน..............หน้า/แผ่น

3.  เอกสารหลักฐานประกอบ

      เอกสารหลักฐานประกอบบัญชีรายรับ                                                   จำนวน..............หน้า/แผ่น

      เอกสารหลักฐานประกอบบัญชีรายจ่าย

                รายการจ่ายจริง                                                                                     จำนวน..............หน้า/แผ่น

                รายการค้างจ่าย                                                                                     จำนวน..............หน้า/แผ่น

ขอรับรองว่ารายการที่ปรากฏและเอกสารประกอบรายการบัญชีถูกต้องครบถ้วนเป็นความจริงทุกประการ

                                                                                                (ลงชื่อ)............................................................ผู้สมัคร

                                                                                                           (............................................................)